veciy.ru

21.08.18
[1]
переходы:49

скачать файл
Локализация боли


ЛЕКЦИЯ №24

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

Несмотря на большой прогресс в лабораторно-инструментальных методах диагностики заболеваний поджелудочной железы и кишечника, клинические методы обследования по-прежнему сохраняют своё первостепенное значение. В практической работе врача данные расспроса больного и анализ данных физикального обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации) живота нередко дают более важные результаты, чем многие сложные биохимические и инструментальные методы обследования.

Наиболее частыми жалобами при заболеваниях кишечника являются жалобы на наличие болевого синдрома. При активном расспросе больного, прежде всего, необходимо добиться правильного описание структуры болевых ощущений, поскольку для хронических и острых заболеваний поджелудочной железы и кишечника болевой синдром весьма характерен. Тщательно выясняют локализацию боли, её иррадиацию, характер, интенсивность, постоянство или периодичность появления, частоту проявления и длительность боли, причины возникновения и/или усиления боли, устанавливают причины устраняющие или облегчающие боль, сопутствующие болям симптомы и закономерности появления боли. Только получив ответы больного на все указанные вопросы, можно получить полное представление о структуре болевых ощущений, а значит выйти на предварительное заключение о характере заболевания.

Локализация боли. При заболеваниях кишечника, особенно при заболеваниях тощей, подвздошной (при энтерите), слепой и восходящей кишок боль обычно локализуется вокруг пупка на уровне IX и X грудных сегментов, а при заболеваниях левой половины толстой кишки - в нижней части живота, больше слева (XI и XII грудные сегменты).

Иногда боль может локализоваться и в эпигастрии. Впрочем, боль в подложечной области может возникать и при язвенной болезни, остром инфаркте миокарда, пневмонии, солярите и другой патологии. При изолированном поражении участка слепой или сигмовидной кишок боль локализуется, соответственно в правой (тифлит) или в левой (сигмоидит) подвздошных областях. Боли в области заднего прохода могут быть следствием сфинктерита часто встречающегося при поносах, при обострении геморроя, при анальной трещине, возникающей при запорах. Трещина в анальной части прямой кишки вызывает резкие боли во время дефекации. Акт опорожнения становится очень болезненным. Боль может быть настолько сильна, что вызывает пропадание рефлекса на акт дефекации с развитием стойких запоров.

Иррадиация боли. Иррадиация боли зависит от вовлечения в патологический процесс нервных путей. Иррадиация боли происходит в те области, чувствительные нервы которых входят в те же или соседние сегменты спинного мозга. Она может осуществляться и по типу аксон-рефлекса. При заболеваниях кишечника боль иррадиирует в поясничную область, в спину, надключичные области, особенно при раздражении брюшины диафрагмы.

Характер боли. У больных с патологией кишечника характер боли может быть весьма разнообразным. Тупая боль характерна для больных хроническим колитом и энтероколитом, появление же острой, схваткообразной боли, которая облегчается в результате отхождения газов или после стула, говорит об имеющемся обострении патологического процесса в кишечнике. Резкие, приступообразные боли, по типу кишечной колики, не имеющие строгой локализации, связаны со спастическими сокращениями кишки, сосудистыми заболеваниями кишечника, скоплением газов при затруднении их отхождения. В их основе лежит повышение давления в кишечнике и нарушение кровоснабжения кишечной стенки. Режущие приступообразные боли вокруг пупка, сопровождающиеся приступами рвоты, довольно характерны для кишечной непроходимости.

Изменение характера боли, переход периодической боли в постоянную боль, всегда должно привлекать особое внимание, так как может свидетельствовать о возникновении осложнений или нового заболевания, например опухоли. При непостоянной боли важно выяснить когда, как часто возникают и как долго продолжаются болевые ощущения.

Интенсивность боли очень вариабельна - от довольно слабых до резких по типу кишечной колики. Поскольку боль при заболеваниях кишечника чаще вызывается спастическими его сокращениями, то интенсивность боли не всегда указывает на тяжесть патологического процесса, а скорее свидетельствует о выраженности сопутствующих функциональных нарушений.

Внезапное появление острой боли в животе ("удар кинжалом") может быть симптомом острого живота в результате перфорации полого органа пищеварительной системы.

Продолжительность боли. Продолжительность боли может измеряться секундами, минутами, днями и даже неделями. У одного и того же больного продолжительность боли может меняться весьма значительно. Кратковременные боли свидетельствуют обычно о функциональных нарушениях деятельности органа. Постоянство или периодичность возникновения боли значительно зависит от характера патологического процесса. При патологии кишечника продолжительность боли весьма значительно варьирует от кратковременных схваткообразных болей, до длительных, монотонных болей, продолжающихся часами.

Причины возникновения боли. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. У больных хроническим энтеритом боли появляются через 3 - 4 часа после еды. При хроническом воспалении слизистой оболочки толстой кишки боли возникают после приёма солёной, грубой пищи, молока или просто в вечернее время.

Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и колитом иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Факторы, усиливающие боль. Эти факторы часто совпадают с причинами появления боли. Боль нередко усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей, тряске, под влиянием нервно-психического перенапряжения. Чем большую роль в патогенезе заболевания играют функциональные моменты, тем теснее связь болей с нервно-психическим напряжением и эмоциями. Как при патологии поджелудочной железы, так и при патологии кишечника, боль обычно не постоянная, поэтому о причинах усиления боли говорят только в тех случаях, когда боль носит постоянных характер.

У больных геморроем, проктитом, при трещине прямой кишки, раком прямой кишки боли могут усиливаться в момент акта дефекации.

Факторы, облегчающие боль. При заболеваниях кишечника боль обычно облегчается приёмом спазмолитиков, аналгетиков, прикладыванием к животу тёплой грелки.

Закономерности появления боли. У больных с хронической патологией большое влияние на появление боли имеют погрешности в диете. Боли нередко возникают при употреблении солёной, грубой пищи, молока, продуктов богатых серой и вызывающих повышенное газообразование в кишечнике (капуста, редька, репа и др.).

Сопутствующими болям симптомами могут быть различные диспептические расстройства. К ним относятся расстройства аппетита, пустая отрыжка, тошнота и рвота, метеоризм, нарушение количества и качества кала, потливость, резкая слабость, обморочные состояния, чувство онемения конечностей, повышение температуры тела и другие явления. Выяснение указанных симптомов помогает быстро поставить правильный, хотя и предварительный, диагноз. Появление диспептических явлений чаще зависит от рефлекторных функциональных расстройств или от сопутствующих воспалительных изменений со стороны кишечника, снижения ферментативной активности пищеварительного тракта.

Расстройства аппетита не являются специфическим симптомом у больных с заболеваниями кишечника. Однако у некоторых больных аппетит может быть и повышен.

Для больных раком кишечника характерно снижение или даже полная утрата аппетита.

Рвота. У больных с заболеваниями кишечника приступ боли редко сопровождается рвотой. Лишь при явлениях кишечной непроходимости может возникнуть рвота, которая при низко расположенном препятствии может иметь каловый запах.

Частой жалобой больных с расстройством функции кишечника, является вздутие живота - метеоризм (от греч. meteorismos - вздутие, пучение). Метеоризм может возникать в результате усиленного заглатывания воздуха, а так же из-за повышенного образования газов из пищи вследствие усиленных процессов гниения или брожения. Метеоризм может объясняться недостаточным всасыванием газов в кишечнике, ферментативной недостаточностью с нарушениями процесса пищеварения. При замедлении кишечной перистальтики и продолжительной задержки газов в кишечнике также может отмечаться вздутие кишечника.

При метеоризме больные испытывают тяжесть, стеснение и распирание в животе. Ощущение распирания в животе связано с растяжением стенок кишечника, оттеснением вверх диафрагмы. Метеоризм часто сопровождается неприятным ощущением в области сердца, одышкой, сердцебиением.

Метеоризм может сопровождаться явлениями флотулленции или частым, шумным отхождением газов, подчас мучительным для больных.

Заболевания кишечника, нередко сопровождаются урчанием, переливанием в кишечнике. Эти явления обусловлены повышенной секрецией кишечного сока и наличием большого количества газов в кишках. При поражении тонкой кишки (при энтеритах) больные отмечают постоянное чувство переливания вокруг пупка (как кипит вода).

У больных с патологией кишечника могут возникать кишечные кровотечения, требующие от врача пристального внимания. Если источник кровотечения расположен высоко, например, в желудке, в высоких отделах тонкой кишки, то кал больного по консистенции становится дёгтеобразным и приобретает чёрную окраску и называется мелена (melena). Чёрная окраска его зависит от присутствия в кале гематина, который образуется из гемоглобина под влиянием кишечных ферментов.

Если неизменённая по окраске кровь перемешана с калом, то источник кровотечения располагается на участке от слепой до печёночного угла восходящей кишки. Если неизменённая по окраске кровь располагается на поверхности обычного по консистенции калового комка, то источник кровотечения находится на участке от селезёночного угла, до прямой кишки. Если кровь выделяется на каловый комок после акта дефекации по типу "последней капли", то источником кровотечения, вероятнее всего, является трещина сфинктера прямой кишки.

Следует помнить, что кишечное кровотечение может возникать не только при патологии органов пищеварения. Оно может быть и при многих других заболеваниях - тромбозе брыжеечных сосудов, геморрагическом васкулите, лейкозах, болезни Верльгофа и др. Оно часто сопровождается резкой слабостью, холодным потом, побледнением кожных покровов, развитием острой сосудистой недостаточностью с падением артериального давления, обмороком, коллапсом и даже шоком.

Весьма частыми жалобами, предъявляемыми больными с патологией поджелудочной железы и кишечника, является расстройство функции опорожнения кишечника, проявляющееся в виде поноса, запора, чередования запоров и поносов.

Здесь хотелось бы пояснить особенности терминов "стул", "акт дефекации", "кал". К сожалению, в настоящее время даже в научной литературе не вполне точно разделяют эти термины. Термин "кал" обычно не вызывает непонимания. Кал состоит из частиц не переваренной пищи, кишечных бактерий, слущившегося кишечного эпителия, кишечных ферментов, воды. Он может иметь различную консистенцию: оформленный (колбасовидный, глыбообразный, "овечий" и др.), гетерогенный или "кал в соусе", неоформленный (жидкий, мазевидный). Окраска кала может быть различна. Актом дефекации называют процесс опорожнения кишечника, при котором может выделиться кал, в том числе и с примесями в виде слизи, крови. В отношении термина "стул" у студентов часто возникает непонимание. Дело в том, что правильнее выражаться "выход на стул", поскольку в старые времена, разговаривая о стуле, врач имел ввиду именно позывы на дефекацию. При отсутствии централизованной канализации физиологические отправления совершались в туалетной комнате, где для этого имелся стул с отверстием, под которым стояла ночная ваза. Следует учитывать, что позыв на стул может закончиться актом дефекации, выделением слизи, гноя, их смеси с калом в любом соотношении, выделением газов. Позыв на стул может быть и ложным, когда не происходит выделения ни какого кишечного содержимого. В связи с этим следует понимать, что выражение "оформленный стул", "жидкий стул" просто неприемлемы. Оформленным, гетерогенным или неоформленным (жидким и др.) может быть только кал. Позыв же на стул может быть истинным или ложным, болезненным и т.п.

Понос (diarrhoea) характеризуется частым опорожнением кишечника с выделением неоформленных каловых масс. Количество каловых масс может быть различным.

Понос возникает либо от усиления перистальтики кишечника и нарушения всасывания воды в толстых кишках, либо от вторичного разжижения каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции. При заболеваниях поджелудочной железы и тонкого кишечника позыв на стул может быть 3 - 4 раза в день. Он возникает через 15 - 20 минут после еды и сопровождается сильным урчанием и переливанием в кишечнике. Акт дефекации безболезненный. Кал - обильный.

При поражении толстых кишок выход на стул учащается до 10 и более раз в сутки, причём количество каловых масс резко уменьшается. Кал может совсем исчезать, а выделяется только жидкая слизь, порой с примесью крови, гноя. Подобное явление может отмечаться у больных острой дизентерией, неспецифическим язвенным колитом.

От истинного поноса (диареи) следует отличать ложный или запорный понос. При нём наблюдается либо редкое опорожнение кишечника с выделением жидкого кала, либо после длительного (несколько дней) отсутствия позывов на стул выделяется плотный кал (каловая пробка), затем через короткое время - гетерогенный ("кал в соусе") или кашицеобразный кал и опять через короткое время - жидкий кал. Подобное изменение консистенции кала при запорном поносе может быть и во время одного выхода на стул, когда выделяется вначале плотный кал, затем кашицеобразный кал, а в конце акта дефекации - жидкий кал. Запорный понос наблюдается преимущественно при атонии кишечника (гипомоторной дискинезии кишечника) и явлениях кишечной гиперсекреции. Длительная задержка каловых масс в нисходящей, сигмовидной и прямой кишках сопровождается гнилостно - бродильными процессами, раздражает слизистую оболочку кишки, вызывает активную секрецию кишечного сока, что приводит к вторичному разжижению кала.

Запором (obstipatio) называется редкое опорожнение кишечника (редкий выход на стул) - реже, чем 1 раз в 3 дня. При запоре выделяется чрезмерно плотный кал и остаётся чувство неполного опорожнения кишечника. Запор возникает из-за замедленной продольной перистальтики кишечника, его атонии или в результате затруднения кишечной проходимости опухолью, при врождённых аномалиях развития кишечника - мегаколон, долихосигма (до 10 м).

Нередко больные жалуются на чередование запоров и поноса. Но при расспросе можно выяснить, что выход на стул отсутствует 3 - 4 дня, а затем в течение одного дня выделяется жидкий кал, т.е. имеется запор и только периодически кишечник освобождается от застоявшихся, разжиженных каловых масс.

Чувство неполного опорожнения кишечника возникает в тех случаях, когда у больного имеется отек терминального отдела кишечника.

Ложные позывы на стул. Эта жалоба характерна для больных с дизентерией. При ложных позывах на стул обычно отходят или газы или небольшое количество слизи (при острой дизентерии).

Иногда при поносах у больных возникают тенезмы или болезненные позывы на стул.

Дисхезией (дишецией) называется резкая болезненность акта дефекации. Она возникает обычно при наличии трещин в прямой кишке или в области анального сфинктера.

Повышение температуры тела вызывается воспалительным процессом в поджелудочной железе или в кишечнике, нарушением терморегуляторного центра (при диэнцефальных синдромах с дискинезией кишечника), деструкцией тканей (при опухолевых процессах) и другими причинами.

При расспросе больных часто обращают внимание некоторые нервно - психические особенности. Так, у больных дискинезиями толстого кишечника нередко отмечается лабильность настроения, часто депрессивное состояние, склонность к ворчливости. Эти особенности возникают как проявления вегетоневроза.

Если во время приступа боли появляется слабость, бледность покровов, выступает холодный пот, немеют конечности, появляются сердцебиение, чувство остановки сердца, головные боли и головокружения в сочетании с резко выраженной тревожностью, то вероятнее всего у больного имеется вегетативный криз, часто встречающийся как при панкреатитах, так и при заболеваниях кишечника.

При расспросе часто выявляются нарушения общего состояния - слабость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, вялость, головные боли и другие неспецифические симптомы астенизации организма нередкие у больных хроническим панкреатитом и такими тяжёлыми заболеваниями кишечника, как неспецифический язвенный колит.

АНАМНЕЗ

Выяснение истории развития заболевания и жизни больных с заболеваниями поджелудочной железы и кишечника позволяет выявить довольно много важной для врача информации, которая поможет выявить причину заболевания, предрасполагающие и поддерживающие хроническое течение заболевания факторы.

История развития заболевания. Следует фиксировать внимание на начале болезни (острое или постепенное), характере течения её (монотонное, постоянное или волнообразное, рецидивирующее), причинах обострения. Причиной обострения заболевания могут быть нарушения ритма и характера питания, употребление алкоголя, грубой, жирной пищи, употребления продуктов, к которым у больных имеется идиосинкразия (непереносимость) вследствие ферментопатии, интеркурентные инфекции.

Расспрашивая больного необходимо выяснить, куда, в какие медицинские учреждения он обращался ранее, какие обследования ему уже были проведены. Вполне возможно, что на руках у больного имеются данные проведенных ранее обследований, заключения или выписки из других лечебных учреждений. Если медицинских документов на руках у больного нет, возможно, что придётся запрашивать их из тех лечебных учреждений, где больной проходил обследование и лечение.

Если больной уже проходил лечение по поводу данного заболевания, необходимо выяснить, какие лечебные мероприятия ему применялись ранее и насколько они были эффективны. Эта информация может представлять интерес, как в плане диагностики заболевания, так и в плане назначения наиболее эффективного лечения на данном этапе.

История жизни больного. Поскольку развитие патологии, прежде всего кишечника, в значительной степени зависит от генетической предрасположенности, не исключено, что кровные родственники пациента страдают таким же заболеванием. Тяжелое детство, плохие жилищные и материальные условия, скудное и нерегулярное питание, хроническое нервно - психическое перенапряжение, низкий социальный слой пациента благоприятствует развитию дискинезий кишечника.

Вредные привычки - алкоголизм, наркомания, токсикомания очень часто приводят к развитию заболеваний поджелудочной железы, особенно панкреатита. Длительное злоупотребление алкоголем может привести к развитию хронических энтеритов и колитов.

При сборе анамнеза обращают внимание на перенесенные заболевания, особенно тяжёлые, способствующие развитию психосоматических заболеваний. Перенесенные больным тяжелые заболевания, высокая общая заболеваемость снижают адаптивность, иммунологическую резистентность. Из перенесенных заболеваний большое значение придают дизентерии, брюшному тифу, пищевым отравлениям и токсикоинфекциям, глистной инвазии, лямблиозу, периодам длительного голодания.

Нервно-психические стрессы (дистрессы), перенесенные заболевания центральной нервной системы и травмы головного мозга у пациента могут способствовать развитию нарушений нервной регуляции кишечной перистальтики.

Очень важным моментом является выявление профессиональных вредностей. Хронические интоксикации ртутью, мышьяком, фосфором, работа в горячих цехах, длительные командировки также способствуют возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Учитывая то что, в патогенезе многих хронических воспалительных заболеваний кишечника большое значение придаётся аллергическому компоненту, при собирании анамнеза жизни необходимо обратить особое внимание на аллергологический анамнез. Следует тщательно расспросить больного о переносимости лекарственных препаратов, принимавшихся больным ранее, о переносимости пищевых продуктов, вакцинаций, о наличии кожного зуда, крапивницы, отёка Квинке, астматического состояния, аллергическом рините и т.д.


Физикальные методы исследования

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием кишечника, прежде всего, оценивают тяжесть состояния больного.

Мало вероятно, что при хроническом колите, или синдроме раздражённой толстой кишки, его состояние будет иным, чем "удовлетворительное". У больных острой дизентерией, ботулизмом, холерой, при обострении неспецифического язвенного колита, пищевых интоксикациях, энтерите, опухолях кишечника состояние больного может быть тяжёлым.

Положение больных обычно активное. Во время приступа кишечной колики больные могут облегчать боль, принимая вынужденное положение - лежать на правом боку с подтянутыми к животу коленями, согревать живот руками или грелкой. При тяжёлых интоксикациях положение больного может быть пассивным.

Расстройства сознания у пациентов с патологией кишечника могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перитоните, перфорации кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом, при тяжёлых пищевых интоксикациях и токсикоинфекциях.

Выражение лица соответствует тяжести состояния. Однако у больных синдромом раздражённой толстой кишки при вполне удовлетворительном общем состоянии может быть тоскливое, страдальческое выражение лица.

Конституционально больные с патологией кишечника особенно не отличаются. Однако у астеников чаще встречаются гипоферментопатии кишечика, ускоренное опорожнение кишечника. Для гиперстеников более характерна гипомоторная дискинезия кишечника.

ОКРАСКА КОЖИ у больных с банальными заболеваниями кишечника обычно не изменена. Однако на коже при тяжелой форме энтерита обнаруживаются точечные кровоизлияния вследствие повышенной ломкости сосудов. При тяжёлых энтеритах кожа становится сухая, шелушится, ломаются ногти, выпадают волосы.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ. У больных с заболеваниями кишечника, может быть общее похудание, нередко развивающееся за короткое время. Это может быть при тяжёлых энтеритах, НЯКе.

Осмотр живота. У астеников нередко видно западание верхней части и выбухание нижней части живота.

При осмотре полости рта у больных энтеритом иногда находят изъязвление слизистой рта, обложенность языка. При этом утолщенные сосочки сглаживаются, на краях языка видны отпечатки зубов и влажный бело-серый налет. При тяжелых энтеритах - язык становится как бы полированный, блестящий, ярко красный. Это связано с абсолютной витаминной недостаточностью. Он имеет собственное название - "кардинальский язык", поскольку описан был впервые у монахов, которые регулярно постились, а это приводило к развитию витаминной недостаточности. При болезни Крона язык трескается. Красный, растрескавшийся красный полированный называется "географический язык".

Осмотр зубов позволяет оценить их целостность, наличие зубных протезов, кариеса. При длительном приёме антибиотиков дёсна становятся рыхлыми, с повышенной кровоточивостью при прикосновении, поскольку это связанно с витаминной недостаточностью.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Живот мягкий безболезненный, если в процесс не вовлечена брюшина - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Зоны кожной гиперестезии. При хронических энтеритах выявляются зоны кожной гиперестезии на уровне пупка в боковых поверхностях. При хронических колитах гиперестезия кожи выявляется в гипогастрии справа (тифлит) и слева (сигмоидит).

Перкуторно над областью кишечника обычно выявляется тимапанит. Укорочение перкуторного звука может быть обнаружено при асците, при большой опухоли кишечника.

Аускультативно над областью кишечника обычно выслушивается живая перистальтика. Однако может выявляться усиление перистальтики при кишечной непроходимости выше препятствия, а ниже этого препятствия перистальтика отсутствует. При парезе кишечника, атонии его отмечается вялая кишечная перистальтика.

Пальпация по Образцову-Стражеско.

Прежде всего, необходимо вспомнить порядок проведения пальпации кишечника: сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, поперечно ободочная кишка, терминальный отдел тонкой кишки, аппендикс.

Пальпация сигмовидной кишки.

Положение больного, врача, рук исследователя и направление движения пальпирующей руки представлены на рисунках 8 и 9. Пальпация проводится четырьмя сложенными слегка согнутыми пальцами правой руки или локтевым краем мизинца. Они скользят по задней брюшной стенке в направлении от пупка вниз и влево. Натягивающаяся при этом брыжейка кишки удерживает её и кишка при движении руки проскальзывает под пальпирующими пальцами.

Сигмовидная кишка доступна для пальпации почти у всех больных (у 90 - 95%). Обычно она прощупывается в левой подвздошной области на протяжении 20 - 25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной около 1,5 - 2 см. У здоровых людей сигмовидная кишка умеренно смещаема при пальпации (в пределах 3 - 5 см), безболезненна, не урчит при пальпации. Перистальтика этой кишки вялая и редкая, поэтому её сложно ощутить.
















Рис. 7. Пальпация сигмовидной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Такое положение руки значительно удобнее для врача, чем положение руки на следующем рис. 8. Стрелкой указано направление движения пальпирующей руки.















Рис. 8. Пальпация сигмовидной кишки реже используемой методикой с постановкой руки по Ф.О. Гаусману. При этом врач должен значительно склониться над больным и довольно неудобно развернуть руку. Дальнейшая пальпация нисходящего отдела толстой кишки из этой позиции руки весьма затруднительная, или даже просто невозможна. Стрелкой указано направление движения пальпирующей руки.



Пальпация нисходящей части поперечно-ободочной кишки.













Рис. 9. Бимануальная пальпация нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки по В.Х. Василенко. Стрелками указано движение рук врача.

Для пальпации нисходящей части поперечно-ободочной кишки применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию сигмовидной кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх, глубоко проникая в живот. Затем кисть левой руки проводится под поясницей больного вдоль задней стенки живота между рёбрами и тазовыми костями слева. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (влево) (рис. 9). При правильной постановке рук врач, исследующий больного, может оценить состояние толстого кишечника в левом фланке от сигмовидной кишки и почти до селезёночного угла поперечно-ободочной кишки.

Пальпация слепой кишки.

Положение слепой кишки симметрично положению сигмовидной кишки. Положение пальпирующих рук врача можно проследить на схемах Ф.О. Гаусмана. Лучше всего пальпация слепой кишки осуществляется по методике В.П. Образцова (рис. 10).

Пальпировать слепую кишку по методике В.П. Образцова почти также легко, как и сигмовидную (у 80 - 85% больных). Лишь изредка, например, у тучных больных или у лиц с плотной брюшной стенкой, приходится прибегать к бимануальной пальпации, или к пальпации с укладыванием больного

















Рис. 10. Пальпация слепой кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Направление движения пальпирующей руки показано стрелкой.











А Б

Рис. 11. Различные положения рук врача при пальпации слепой кишки:

А - бимануальная пальпация слепой кишки по Ф.О. Гаусману, Б - в положении на левом боку.

на левый бок (рис. 11.). Принцип пальпации слепой кишки такой же, как и принцип пальпации сигмовидной кишки. Исследование проводится кончиками четырёх согнутых пальцев правой руки. Пальпирующая рука движется вдоль задней стенки живота по направлению от пупка вниз и вправо (кнаружи). Проскальзывающая под рукой в правой подвздошной области кишка обычно громко урчит при пальпации. Она ощущается в виде безболезненного, умеренно напряжённого цилиндра диаметром 2 - 3 см. Подвижность (смещаемость при пальпации) её умеренная - в пределах 2 - 3 см.

Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки.

Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки выполняется по тем же принципам, что и пальпация нисходящей части. Для её пальпации применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию слепой кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх. Затем кисть левой руки вводится под поясницу больного справа рёбрами и тазовыми костями. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают восходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (вправо). При правильной постановке рук врач, исследующий больного, может оценить состояние толстого кишечника в правом фланке от слепой кишки и почти до печёночного угла поперечно-ободочной кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки проводится четырьмя сложенными и несколько согнутыми пальцами правой и левой рук (бимануально), расположенных по обе стороны от средней линии живота (билатерально) (рис. 6 A, В и рис. 12). Положение поперечной ободочной кишки непостоянно. Поэтому, прежде, чем пальпировать этот отдел кишечника, следует перкуторно по методике В.П. Образцова найти нижний край желудка и проводить пальпацию на 2 - 3 см ниже границы желудка.

Начиная пальпацию, врач кладёт свои руки по бокам от белой линии живота, слегка сгибает сложенные вместе пальцы, смещает вверх кожную складку и постепенно погружает руки в живот, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса во время выдоха больного. Достигнув задней брюшной стенки, врач начинает движение руками книзу (рис. 12). Кишка ощущается в виде поперечно лежащего дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 - 2,5 см. и легко смещающегося вверх и вниз. В норме она безболезненна и не урчит.













Рис. 12. Пальпация поперечной ободочной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Направление движения пальпирующих рук указано стрелками














Рис. 13. Пальпация опущенной поперечной ободочной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Направление движения рук врача указано стрелкой.


Если на обычном месте кишка не пальпируется, что не так уж и редко, то обследуют брюшную полость ниже и в боковых областях, размещая руки так, как это представлено на схемах Ф.О. Гаусмана на рис. 14. При опущенной кишке, руки исследователя располагаются так, как представлено на рис. 13. Обычно поперечную ободочную кишку удаётся прощупать у 60 - 70% обследуемых людей.














Рис. 14. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.

Стрелкой указано направление движения руки врача.


Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса.

Для расслабления мышц передней брюшной стенки при пальпации подвздошной кишки и аппендикса полезно лучевым краем кисти левой руки надавить в области пупка. Это вызовет расслабление мышц передней брюшной стенки (рис. 15). Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса осуществляется четырьмя согнутыми пальцами правой руки в правой подвздошной области. Здесь у 80 - 85% людей удаётся прощупать отрезок подвздошной кишки pars coecalie ilii, идущий снизу и слева вверх и вправо и подходящий к ileum terminale. Он располагается в правой подвздошной ямке в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра диаметром от 0,5 до 1 см и громко урчащего при пальпации.

Пропальпировав участок подвздошной кишки, выше или ниже его можно найти аппендикс. Легче определить его на напряжённом брюшке m. psoas. Для этого просят больного приподнять и удерживать в приподнятом положении вытянутую правую ногу. В это время проводят пальпацию аппендикса на сокращённом брюшке m. psoas. Пропальпировать его удаётся лишь у 20 - 25% людей. Он определяется в виде тоненького, менее 0,5 см, безболезненного цилиндра, относительно плотного и не урчащего. Однако даже при пальпации его нельзя быть уверенным, что это именно аппендикс, а не дупликатура брыжейки или лимфатические протоки.












Рис. 15. Пальпация подвздошной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Стрелкой указано движение пальпирующей руки.


Кроме перечисленных отделов кишечника иногда удаётся пропальпировать горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, отдельные петли тонкой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в коленно-локтевом положении больного после тщательной очистки её с помощью клизм или после приёма специальных лекарственных препаратов, позволяющих получить полную очистку всей толстой кишки ("Fortrans"). Врач надевает резиновую перчатку и вводит в прямую кишку указательный палец, смазанный вазелином. Для облегчения процесса введения можно попросить больного слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку кишки, поворачивают руку и обследуют боковые и заднюю стенки её. При этом врач составляет впечатление о состоянии слизистой оболочки кишки (наличие опухолей, варикозно расширенных узлов, отёчность слизистой, рубцовые сужения и т.п.), а также состояние клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства, простаты, матки и её придатков, костей таза.

При пальпации кишечника выявляется расположение каждого из пальпируемых органов, состояние стенки кишки, её поверхности (ровная или бугристая), болезненность, смещаемость кишки. Так, например, при туберкулезе терминальный отдел подвздошной кишки становится плотным, бугристым, сливается в один конгломерат со слепой кишкой и воспринимается как глыба. При пальпации кишечника может выявиться плеск из-за наличия в нём газов и жидкого содержимого. При спазме кишечника кишка становится плотная. В ней могут прощупываться, каловые массы в виде комочков. При этом пальпаторно кишка напоминает четки.

При осмотре анальной части кишки могут быть обнаружены геморроидальные узлы, трещины, выпадение кишки. После осмотра области заднего прохода выполняют проникающую пальпацию её пальцем.

Исследование болевых точек: точка Поргеса - зона гипогастрального сплетения (на биссектрисе на 2 см левее и ниже пупка).

Точка Штернберга находится на верхней трети прямой, соединяющнй пупок и середину левой дуги. Её обнаружение свидетельствует о вовлечении в воспалительный процессе забрюшинных лимфатических узлов.

Пальпация поджелудочной железы у здорового человека обычно невозможна. Лишь у редких худых лиц с дряблой брюшной стенкой удаётся пропальпировать поджелудочную железу. Вероятность пальпации поджелудочной железы возрастает при её опухолях и хроническом панкреатите. Нередко при этом больной отмечает болезненность с иррадиацией боли в позвоночник. При пальпации поджелудочной железы, по мнению Н.Д. Стражеско, ощущается передаточная пульсация аорты и боль, иррадиирующая в спину, плечи, левое подреберье. Н.А. Скульский (1932) рекомендовал для исследования поджелудочной железы использовать толчкообразную "пальпаторную перкуссию" кончиками слегка согнутых четырёх пальцев правой руки. Уплотнённая и увеличенная поджелудочная железа может быть определена через желудок на 2 - 3 см выше большой кривизны желудка или на 4 - 5 см выше пупка левее передней срединной линии.

Для пальпации поджелудочной железы предложен ряд специальных методик.

Метод Гротта имеет 3 модификации. При первой больной лежит на спине с подложенными под поясницу руками, которые попеременно сжимает в кулак. Врач проводит пальпацию стоя, стремясь пальцами обеих рук проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем. По второй модификации больной стоит, слегка наклонившись вперёд и влево. Врач стоит сзади от него и правой рукой стремится проникнут в живот между пупком и левым подреберьем. По третьей модификации этого метода больной лежит на правом боку со слегка приведенными к животу коленями. Врач правой рукой пальпирует живот между пупком и левым подреберьем.

Метод Мейо-Робсона и Малле-Ги. Больной лежит на правом боку с наклоном туловища до 45˚. Правая нога больного вытянута, а левая согнута в коленном суставе и лежит на правой ноге. Врач пальпирует поджелудочную железу пальцами левой руки, а правой фиксирует левую реберную дугу пациента также, как при пальпации селезёнки по методу Сали.

Лабораторные исследования кала.

При исследовании кала проводятся макроскопическое (органолептическое), микроскопическое, химическое и бактериологическое его исследования

При макроскопическом исследовании кала оценивают его количество (вес), форму, цвет, консистенцию, запах, наличие паразитов, примесей.

Количество кала здорового у здорового человека 100-200 г. Он имеет плотную консистенцию, колбасовидную форму, может включать неперевариваемую клетчатку (кожура семечек).

При микроскопическом исследовании кала выявляют непереваренные остатки пищи, мышечные волокна, мыла, растительную клетчатку, крахмальные зерна, слизь, лейкоциты, эритроциты, простейших, яйца гельминтов, клетки эпителия кишечника.

При химическом исследовании оценивается реакция кала (рН), количество органических кислот (в норме 14-16 ед. но может возрасти при процессах брожения в кишечнике), количество аммиака (в норме 2-4 ед., но может возрасти при преобладании процессов гниения.).

При бактериологическом исследовании кала устанавливают состав микрофлоры, её качество (наличие изменённых видов, например, гемолитическая E. coli).

Исследование кала позволяет решить следующие вопросы: имеется ли воспалительный процесс, нарушено ли переваривание пищи, каково состояние моторной функции кишечника, какова интенсивность бродильных или гнилостных процессов, наличие экссудации и транссудации, какой отдел кишечника в большей степени поражен (тонкий или толстый).

Нормальный кал - это густая масса, коричневого цвета, имеющая слабо щелочную реакцию. 20% калового комка составляют плотные остатки, а 80% - вода. Плотную часть кала составляют остатки пищи, микробы, остатки отделяемого кишечника. Остатки пищи - это не переваренная клетчатка, мыла, мышечные волокна, сохраняющие исчерченость. Отделяемое органов пищеварения составляет слизь, эпителий, стеркобилин, лейкоциты, холестерин, кишечные ферменты (амилаза, липаза, энтрокиназа, щелочная фосфатаза.

Основными составляющими спектра кишечной флоры являются кишечная палочка, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки.

Количество кала увеличивается при ахилии, поражении поджелудочной железы, энтерите, спру, амилоидозе. Оно может превышать 1 кг в сутки.

Форма кала обычно колбасовидная. При запорах кал может приобретать вид овечьего кала. Лентовидная форма кала может быть следствием опухоли, спазма анального сфинктера.

Если кал жидкой консистенции, а при микроскопии не переваренных остатков пищи нет, то жидкая форма кала обусловлена явлениями гиперсекреции в толстом кишечнике.

Смешанная консистенция кала (гетерогенный кал) наблюдается при «запорном поносе», когда твердые кусочки кала вызывают раздражение кишечной стенки и железы слизистой оболочки кишки продуцируют много кишечного сока. Твёрдые кусочки кала плавают в жидкости («кал в соусе»).

У больных с продольной диспепсией доминирует понос с преобладанием процессов брожения. Кал при этом становится пенистым. При закупоривании желчных протоков, поражении поджелудочной железы из-за нарушения всасывания жира испражнения имеют тестообразную или мазевидную консистенцию.

Цвет кала при спру, поражениях поджелудочной железы, амилоидозе кишечника кал содержит много жира - цвет его серый, на свету кал темнеет. При ускоренной моторике кишечника кал имеет желтый или зеленовато-желтый цвет.

Запах кала обусловлен наличием в нем индола, скатола, фенола, орто- и паракрезола. При гнилостной диспепсии - зловонный запах. Резкий неприятный запах ахоличного кала, напоминающий "прогорклое масло", зависит от разложения микробами не переваренного жира.

Основные копрологические синдромы.

  1. Недостаточность желудочного переваривания. Количество кала нормально, консистенция нормальная, запах гнилостный, рН щелочная, значительное количество непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью, соединительной ткани, увеличено количество органических кислот.

  2. Недостаточное поступление сока поджелудочной железы в тонкий кишечник. Количество кала увеличивается до 1 кг в сутки, консистенция его мазевидная, серовато-желтый цвет, запах зловонный, рН щелочная, много непереваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, внеклеточных крахмал и непереваренная клетчатка в большом количестве, амилаза. На поверхности кала капли жира.

  3. Недостаточное поступление желчи в кишечник. Количество кала больше нормы, консистенция его мезевидная, цвет сероватый или белый, рН кислая, в кале много нейтрального жира. Реакция на жирные кислоты отрицательная, реакция на стеркобилин слабо положительная.

  4. Ускоренная моторика тонких кишок. Количество кала увеличено, консистенция его может быть любая, хотя чаще жидкая, цвет кала светло-коричневый, много не переваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, зёрен крахмала, не переваренной клетчатки. Морфинная проба (введение 1 мл морфина) вызывает замедление моторики кишечника.

  5. Ускорение моторики толстой кишки. Объём (масса) кала увеличен. Кал жидкий, светло коричневый или желтый, много внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и клетчатки.

  6. Ускорение моторики по тонким и толстым кишкам. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - зеленый, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала, большое количество клетчатки и йодфильной флоры.

  7. Замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшается, консистенция его становится твердая - "овечий кал" или гетерогенный кал. Часто слизь смешанная с кусочками кала. Кал имеет гнилостный запах, содержит остатки не переваренной пищи в нормальных количествах.

  8. Преобладание бродильных процессов (бродильная диспепсия). Количество кала больше нормы. Кал пенистый, с пузырьками газа, цувет его желтый, запах - кислый, рН кислая, много крахмала и клетчатки. Значительно увеличено количество органических кислот - 20-40 ед.

  9. Преобладание процесса гниения (гнилостная диспепсия). Количества кала увеличивается. Консистенция его жидкая, цвет - темно - коричневый, запах - гнилостный, рН - щелочная, в кале много аммонийных солей, кристаллы трипельфосфатов, увеличивается содержание аммиака до 10-30 ед.

  10. Признаки воспаления в кишечнике. В кале содержится большое количество слизи, лейкоцитов, гноя. Большое количество слущенного эпителия. Реакция Трибуле - Вишнякова (с сулемой) положительна.

  11. Преобладание процессов транссудации. количество кала увеличивается, консистенция его кашеобразная или смешанная. В кале большое количество кишечного сока. Увеличивается количество слизи и резко положительна реакция Трибуле - Вишнякова.

  12. Преобладание процессов экссудации. Количество кала увеличивается. Консистенция его смешанная. В кале большое количество слизи, резко положительна реакция с трихлоруксусной кислотой.

  13. Копрологические признаки энтерита. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - желтый или зеленоватый. В кале много непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, нейтрального жира, жирных кислот, внеклеточного крахмала, переваримой клетчатки, лейкоцитов, большое количество клеток слущенного эпителия. В кале содержится слизь перемешанная с калом, положительна реакция Трибуле - Вишнякова. Имеются признаки кишечного дисбиоза.

  14. Классическая модель энтерита.

  • Креаторея - большое количество мышечных волокон

  • Стеаторея - жира

  • Амилорея - крахмал.

  1. Копрологические признаки колита (слизистая толстого кишечника воспалена). В кале много слизи не перемешанной с калом, большое количество лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительна реакция Трибуле - Вишнякова. Различная степень выраженности кишечного дисбиоза.



скачать файл | источник
просмотреть